周映伽  沈红梅

（昆明医科大学第三附属医院 云南省肿瘤医院中西医结合肿瘤临床研究中心 云南昆明  650118 ）

摘要：临床实习是医学生将书本知识运用于实践的过程，然而，内科实习生的临床技能培养方面还未形成完善的体系，实习生进入临床科室轮转时，大多都是走马观花式的大致了解一下患者的基本信息和诊断，帮助带教老师粘贴化验单、书写出入院记录，并未能得到全面系统的临床技能的培训，导致实习生在面对患者时动口和动手能力都不足，因此，对内科实习生的临床技能强化培训，能够逐渐形成临床技能培养体系变得尤为重要。

关键词：医学生；实习；临床技能；学周刊

临床实习是对医学生所掌握的基础理论知识、基本技能进行综合训练与提高的重要环节^[1]。然而，在临床见习实习过程中，由于目前各大医院里见习、实习、规培医师过多，带教老师不可能做到面面俱到，也不可能让每个学生都有亲自动手操作的机会。

首先要掌握的第一项临床技能便是病史采集。采集病史是诊断的重要步骤，是最常用最重要的诊断方法，要求具有完整性和准确性。问诊是病史采集的主要手段，通过问诊所获取的资料对了解患者的起病方式、病因、诱因、疾病发生发展、诊治经过、既往健康状况都具有极其重要的意义，有时，仅仅通过问诊我们就能做出初步诊断。同时，采集病史还是医患沟通、建立良好医患关系最重要的时机。

其次，除了病史采集，内科实习生还需要掌握的第二项基本临床技能就是体格检查。高科技检查如全身PET/CT等检查结果虽然可信度高，但价格高昂、患者接受辐射较大，并非所有患者都有必要做，因此，并不能代替体格检查。体格检查不仅仅是视、触、叩、听、嗅。它有助于建立良好的医患关系，还与观察疗效密不可分。在全球很多地方，医学水平不发达，医疗资源匮乏，患者得不到及时有效的治疗。当快速血液检测和影像学等检查不可行时，体格检查就显得很有必要。

再次，还需要掌握第三项基本临床技能——四大穿刺术的方法与技巧。胸穿、腹穿、腰穿和骨穿这四大穿刺术对于我们进行疾病的诊断和治疗都起到非常重要的作用，也是我们临床工作中最常用到的有创操作技术，所以，将这四大穿刺术提出来让内科实习生必须掌握。

传统的临床技能教学尚未没有开设单独的课程，而是主要在诊断学、检体诊断学、实验动物外科学及临床见习带教中进行。学生虽然可以打好比较坚实的理论基础，但对于实践性很强的临床操作技能的掌握却差强人意。在这种教育方法下，学生可能考试获高分，但面对病人采集病史、做体格检查时则往往存在遗漏、逻辑性不强、手法欠缺等现象。

随着医学教育的发展，评价临床技能的方法亦不断得到改进和完善。到目前为止，美国建立的评价方法有：①客观考试、论述题和口试(Multiple Choice Question、Essay Examination and Oral Test , MCQ、EQ + OT) ；②病人处理问题( Patient Management Problem , PMB)；③计算机模拟(Computer Simulations)，又称计算机测试(Computer Based Examination , CBE) ；④标准化病人与客观结构临床考试(Standardized Patient and Objective Structured Clinical Examination, SP +OSCE) ；⑤等级量表(Rating Scale , RS)等。美国临床技能评价方法的不断改进，在于它从理论到实践、从主观到客观、从定性到定量方面，提高了教育评价的科学性。但美国一些高等教育评价学者认为，这种评价方法“一味追求纯客观、量化，却忽略了教育活动的特殊性，往往把复杂的问题简单化，忽略了那些难以量化的因素”。还有学者提出：“在临床操作技能评价中，每一个人都必须承认，一定程度的可变性是预料之中的。要设计出各种新的方法，以便更加直接地评定作为临床专长标志的、全面的知识水平^[2]。”

传统的临床技能教学在课程设置上主要包括外科手术学、影像学、诊断原理等，但是真正关于临床技能培训的实践操作则仅仅安排在学生的临床实习阶段，而不是贯穿始终。有的医学院校设备比较落后，不能提供学生实践操作的机会，也有的医学院校虽然技术设备比较先进，但是却没有得到充分合理的利用，从而导致医学生不能及时接受技能培训，不能正确了解和进行医学实践，导致医学临床操作能力低下。此外，高校扩招也涉及到了医学专业，近年来医学专业学生不断增多，再加上患者的自身保护意识增强，因此学生进行临床实习操作的机会更少，就业压力滋生心理问题，也会影响医学生临床操作时的发挥。一些学校甚至不具备招收医学生的条件就盲目地开办专业，导致学生在校期间没有临床实习机会，仅仅是接受基础知识的讲解，并且这些理论知识的讲解比较晦涩难懂，使学生毕业后既没有专业知识，又不能进行临床操作。“重理论轻实践”已经成为了影响现代医学生临床技能教学的最主要因素^[3]，然后临床技能却是医学生必备的能力。在长期研究探索过程中发现，标准化病人运用于临床技能实践教学与考核中取得了诸多优势。

内科实习生的临床技能培养方面还未形成完善的体系，实习生进入临床科室轮转时，大多都是走马观花式的大致了解一下患者的基本信息和诊断，帮助带教老师粘贴化验单、书写出入院记录，并未能得到全面系统的临床技能的培训，导致实习生在面对患者时动口和动手能力都不足，因此，对内科实习生的临床技能强化培训，能够逐渐形成临床技能培养体系变得尤为重要，力求让实习同学在出科时的考核能够比入科时提高，在给实习生作相关培训的同时，也不断提升带教老师的教学水平，不断提高人才培养质量，具体表现为：

（1）对医院及整个医疗环境而言，实习生临床技能的提高，可以确保医疗质量安全，减少医患矛盾，同时还能保证医院的教学管理，为医院带来最大化的社会效益和经济效益。

（2）对于医患关系而言，在进行临床技能训练的同时，对于内科实习生进行病史采集和体格检查也会有相应的培训，可以提高实习生的问诊技巧以及医患沟通技巧，而通过四大穿刺术的培训，可以降低错误操作率，提高实习生的临床动手能力，避免许多不必要的医患矛盾发生。

（3）对于医学高等教育而言，临床技能是每一位医学生都必须要掌握的基本技能，对于教学医院来说，旨在培养即将走上临床之路的实习生，提高内科实习生的临床技能成为了医学高等教育的必修课，而如何提高内科实习生的临床技能则是我们需要探索的方向与目标，也是高等医学教育改革的重要内容。

总的来说，提高内科实习生的临床技能势在必行，但是，内科实习生要想在短暂的实习工作中，不断提高临床技能，单单靠带教老师的授课、培训是远远不够的，还需要具备学习的自觉性、主动性。所谓临床，就是要到患者床边去，面对面地与患者进行交流，借助内科教研室的教具和人体模型，只有理论学习结合实际不断反复操作训练，才能不断提高内科实习生的临床技能。

参考文献：

[1]沙莉.内科临床技能教学与考核新模式的研究与实践.中国科教创新导刊，2012，16:72.

[2]徐小平.临床技能教学及评估的现状与对策.南方医学教育，2007，4:26-28.

[3]徐维，罗兵，林龙宝.试析医学生临床技能教学与考核新模式.北方药学，2014，11（6）：160-161.